O glaucoma permanece como uma das principais causas de cegueira irreversível no mundo, sendo o controle da pressão intraocular o único tratamento comprovadamente eficaz. A doença não tem cura, mas existe um leque enorme de opções para tratamento capazes de reduzir a pressão ocular e garantir a estabilidade da doença impedindo a evolução para cegueira. Vale ressaltar que nenhum tratamento disponível atualmente é capaz de recuperar o campo de visão já perdido pelo glaucoma.
Atualmente os guidelines já preconizam como PRIMEIRA OPÇÃO de tratamento para pacientes hipertensos oculares (apenas com pressão do olho alta) e portadores de Glaucoma primário de ângulo aberto o uso do laser para reduzir a pressão ocular (Trabeculoplastia seletiva), desde que estes não apresentem nenhuma contra-indicação.
Laser
Tratar o Glaucoma com laser é um recurso utilizado para diversas formas da doença, com diferentes finalidades e tipos de tratamento. Os casos devem ser individualizados. Existem opções de laser realizados em centros de exames ou consultórios e outras opções realizadas em centro cirúrgico. Entre as opções de laser ambulatorial, destacamos a trabeculoplastia seletiva (SLT) como a principal opção na atualidade.
Trabeculoplastia não seletiva
É realizada com um laser de argônio/diodo. Vem cada vez mais sendo substituída pela trabeculoplastica seletiva.
Trabeculoplastia seletiva (SLT)
É realizada com o frequency-doubled Q-switched Nd:YAG laser. É um tratamento muito utilizado e consolidado há muitos anos em outros países, como os EUA e vem ganhando espaço no Brasil já a algum tempo. É rápido, indolor, eficaz e possui poucos efeitos colaterais.
O laser da trabeculoplastia seletiva, diferente do laser tradicional (não seletiva), aumenta a permeabilidade da malha trabecular, facilitando o escoamento (limpando o ralo do olho) sem causar danos ao tecido.
O procedimento não requer internação nem anestesia geral, é realizado a nível ambulatorial e tem baixo risco de complicações.
Infelizmente, este tipo de tratamento ainda é restrito a alguns locais do Brasil e a um pequeno grupo de médicos e, consequentemente, acessível apenas à uma pequena parcela da população (diferentemente do que ocorre em países mais desenvolvidos). A notícia boa é que já temos esse tipo de tratamento na nossa clínica.
Medicação
Os medicamentos são eficazes na redução da pressão intraocular na maioria dos casos. Em geral, os colírios são bem aceitos pelo organismo, porém alguns pacientes irão apresentar alguns efeitos colaterais como olho vermelho, crescimento dos cílios, escurecimento da área ao redor dos olhos, dentre outros.
Nos casos em que apenas um medicamento não produz o efeito esperado, é indicado a troca da medicação ou a combinação de outros colírios para diminuir a produção de líquido e/ou aumentar a sua drenagem, reduzindo assim a pressão. No entanto, para que o oftalmologista chegue a essa conclusão, é necessário que o paciente se submeta a várias consultas.
A eficácia do tratamento com colírio depende também da disciplina do paciente. Estudos comprovam que menos da metade dos pacientes com glaucoma utiliza as gotas de acordo com a recomendação médica.
Nos casos em que os colírios não são suficientes para o controle da pressão intraocular e da doença é indicado algum tratamento cirúrgico.
Iridotomia/Iredectomia
É o procedimento a laser indicado para abrir o ângulo do olho (ralo do olho) para tratar o fechamento angular primário. Na Iridotomia, é realizado um “furinho” na íris. Desta forma, o humor aquoso (líquido presente dentro do olho) é drenado para fora da íris, escoando para a malha trabecular.
É um procedimento de extrema importância para evitar um fechamento angular agudo (“Crise aguda de Glaucoma”) em pacientes predispostos, com a câmara anterior do olho estreita e para tratar pacientes com Glaucoma de ângulo fechado.
Ciclofotocoagulação transescleral (micropulsada ou Slow Cook)
É um procedimento externo, sem necessidade de cortes e incisões, no qual um laser entrega energia ao olho através de uma sonda, para diminuir a produção do humor aquoso. Está indicada em alguns casos de hipertensão ocular e alguns tipos de Glaucoma que não controlam utilizando colírios. Temos hoje duas técnicas usadas para esse procedimento, com dois tipos de sondas diferentes: a ciclofoto micropulsada e a “Slow Cook” com a sonda G tradicional.
A técnica que usa a sonda tradicional já existe há vários anos, mas recentemente teve sua técnica modificada, com maior perfil de segurança, menor dano tecidual e ótimos resultados. Tradicionalmente foi usada por muito tempo como última alternativa em casos refratários ou muito graves, e ainda se é usado dessa forma. Mas, após estudos mais recentes, já vem sendo técnica de primeira escolha em alguns casos selecionados.
MIGS ( Minimally Invasive Glaucoma Surgery – Cirurgias minimamente invasivas)
O acrônimo MIGS (do inglês minimally invasive glaucoma surgery, procedimentos minimamente invasivos para glaucoma) corresponde a um grupo de procedimentos cirúrgicos pouco invasivos, que propõem a redução pressórica de maneira segura e previsível, quando comparada às técnicas cirúrgicas antiglaucomatosas convencionais. Porém, nem todo paciente terá indicação. O que irá definir o tipo de procedimento cirúrgico escolhido para cada paciente é a pressão alvo necessária para estabilizar a doença, o tipo de Glaucoma que ele apresenta e o estágio da doença.
As MIGS podem ser classificadas de acordo com seu mecanismo de ação em procedimentos e/ou dispositivos com drenagem trabecular (por bypass trabecular ou excisão de tecido trabecular), drenagem supracoróidea e subconjuntival.
Trabeculectomia/ Cirurgia Fistulizante Antiglaucomatosa
O tratamento cirúrgico deve ser uma alternativa, pois nem sempre o tratamento clínico leva ao controle adequado da pressão, trazendo o risco de perda total e imediata da visão.
A cirurgia para Glaucoma, assim como os outros tratamentos, não cura a doença nem recupera o campo de visão que já foi afetado, ela tem como objetivo o controle da pressão e estabilidade da doença, mantenho a visão atual do paciente.
A Trabeculectomia é o padrão – ouro para tratamento cirúrgico do glaucoma com excelente redução pressórica, porém não isento de riscos e que deve ter uma boa condução no pós-operatório para melhor resultado. Algumas complicações incluem: hipotonia, hipertensão pós-operatória, sangramentos, infecção e cicatrização do sítio cirúrgico.
A cirurgia de incisão é feita com o intuito de criar um novo sistema de drenagem para o olho. O cirurgião “cria um caminho” na esclera em que o líquido do olho (humor aquoso) sai do interior do olho para uma região abaixo da conjuntiva (subconjuntival). Desta forma, evita o acúmulo de humor aquoso dentro do olho e, consequentemente, reduz a pressão intraocular.
Prótese Antiglaucomatosa (Dispositivos de drenagem)
Cirurgia que implanta um tubinho que funcionará como uma válvula, atravessando a malha trabecular e redirecionando o fluxo do humor aquoso para uma bolha no espaço sub conjuntival.
Está indicada como cirurgia alternativa nos casos de falência da trabeculectomia convencional ou como primeira alternativa cirúrgica em alguns tipos de glaucoma muito agressivos como: glaucoma neovascular, glaucomas inflamatórios, olhos com extensas cicatrizes conjuntivais, entre outros.
Os dispositivos de drenagem podem ser valvulados ou não. Existem vários modelos no mercado (válvula de Ahmed®, Molteno®, Baerveldt® ou Susanna®).
A cirurgia é realizada com anestesia local e o paciente monitorado pelo anestesista. Algumas complicações incluem: hipotonia, hipertensão pós-operatória, sangramentos, infecção e rejeição do implante.
ESTUDOS EM ANDAMENTO….
Ainda existe uma diversidade de abordagens terapêuticas inovadoras sendo estudadas e discutidas. A análise abrangente de estratégias farmacológicas como os inibidores de Rho quinase até terapias que visam diferentes mecanismos de morte celular retiniana. As intervenções abrangentes, como o uso combinado de múltiplos agentes farmacológicos e o transplante de células, destaca a complexidade da doença e a necessidade de estratégias multifacetadas.
Dra Karina Carvalho
CRM-PE 20537 / RQE-PE 10189 / CRM- BA 36158 / RQE-BA 22149
